★★必須事項★★
「その他」の欄に゛現在の症状、発症した日(期間)”を必ずご入力ください
(例:一昨日から腹痛と下痢が続いている、1週間ほど咳が続いて夜間眠れない など)
・再診の方は、同欄に診察券番号もしくは生年月日をご入力ください
・区の特定健診・がん検診、健康診断書をご希望の方は、同欄にご入力ください(例:特定健診・がん検診希望、就職時の健康診断書希望 など)
※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。
※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。
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