★★必須事項★★
「その他」の欄に゛現在の症状、発症した日（期間）”を必ずご入力ください
（例:一昨日から腹痛と下痢が続いている、１週間ほど咳が続いて夜間眠れない など）

・再診の方は、同欄に診察券番号もしくは生年月日をご入力ください
・区の特定健診・がん検診、健康診断書をご希望の方は、同欄にご入力ください（例:特定健診・がん検診希望、就職時の健康診断書希望 など）

※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。

※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。

※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。

※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。

※再診の方は【その他、ご要望など】欄に、診察券番号 もしくは 生年月日をご入力ください。

診察内容のお問い合わせ、受診内容にお困りなどがございましたら、こちらからお問い合わせ下さい。